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本會新聞發佈

日間住院≠住院? 舊式醫療險理賠爭議延燒 
Mar. 08. 2017



一、前言    

  受到國人平均年齡上升影響,國人對於醫療照護品質更加重視。除了現有的健保制度外,也希望未來發生重大疾病時,能夠透過商業保險分擔醫療所需費用,因此醫療險一直以來皆是極為熱門的險種。根據財團法人保險事業發展中心統計資料顯示,近5年人身保險業保費收入中,健康保險保費呈現成長趨勢,顯見民眾對於健康保險越來越重視,願意支付更多保費,或購買更多保單(見下表)。

人身保險業健康保險(個人型)

保費收入統計(單位:百萬元)

2012

263,150

2013

281,433

2014

297,258

2015

314,037

2016

329,064

 

  不過,保單條款是否足夠完善,關係到消費者於申領時是否能獲得理賠,可說相當關鍵。本會發現,雖然保單條款隨著時代演進逐次翻新,仍然有部分消費者,受限於當時申購的保單條款並不完善,有模糊地帶,以致產生爭議,而無法享有相對的保障。

二、舊式醫療險保戶 日間住院僅獲部分理賠

      本會接獲消費者許先生陳情,他原擔任某家保險公司業務員,於民國85~89年間也於該公司投保數張保單(如下表),從壽險買到醫療終身險。原以為保障充足無虞,不料於100年4月至7月間,許先生因重鬱症至醫院的日間住院病房住院治療,後欲向保險公司申請理賠時,保險公司卻主張許先生並非「全日住院」,因此僅能按照實際在院時間的比例給付保險金。

◎消費者投保時間與項目

投保時間

投保保單品項

85年1月

「終身壽險」

85年2月

於終身壽險保單附加投保「住院醫療保險附約」及其他保險附約

89年1月

「日額型住院醫療終身保險」

89年1月

以員工身分投保「團體新住院醫療日額型保險」

       雙方對於理賠比例的認知差異,源於舊式醫療險保單條款中,所謂「住院」定義為:「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」準此,應符合:1.經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院;2.正式辦理住院手續;3.確實在醫院接受治療,始屬住院定義。

       日間住院是一種非全日住院的治療方式,結合了精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社工師等專業人員,患者白天至醫院進行復健、接受治療,晚上返家,得增加患者獨立生活能力,不與社區、家庭脫節。

       雖然許先生案例符合上開保單條款關於住院定義之要件,保險公司卻以日間住院具有「道德風險」,即醫師對於病患是否有需住院必要性的診斷,可能受到病患對病情的描述影響。另外,因病患並沒有在醫院過夜,日間住院也被保險公司視為住院性必要性較低的治療方式。因此,保險公司據此認定為「非偶發性」事件,拒絕理賠或僅部分理賠,爭議因而產生。

三、保單條款雖更新 舊保戶理賠仍多爭議

  由於舊式保單條款並未區別日間住院、夜間住院、全日住院、半日住院,造成理賠認定爭議叢生。事實上,究竟「日間住院」是否符合「住院」之定義,自金評中心所為評議解釋觀察,絕大多數肯認「日間住院」符合保險契約之「住院」定義。然在司法實務上,則不盡相同,舊式醫療險保戶雖透過各種管道極力爭取,仍然不見得能夠獲得滿意結果。

(一)爭議點一:日間住院是否為住院?

  日間住院究竟是否為「住院」,並未有法規明文加以定義。參照民國79年制訂的《精神衛生法》第25條規定:「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」。於民國96年修正施行後,移列、修正為該法第35條第4款:「病人之精神醫療照護,應視其病情輕重、有無傷害危險等情事,採取之方式如下:一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式」。法規修訂後「住院」與「日間住/留院」的名詞區隔更為明顯,因此曾被法院判決援引,作為「住院」與「日間住院」定義不同的佐證。

  正反意見分歧的狀況下,為消弭相關理賠爭議,主管機關將87年1月1日公布實施之「住院醫療費用保險單示範條款」於103年5月1日公布修正,就第2條「住院」的規定已有修正,區分是否給付日間住/留院(如下表),也就是說,保險公司可經過風險評估與精算,自行決定是否將「日間住院」列為除外不保事項,以解決日間住/留院爭議。

※住院醫療費用保險單示範條款中「住院」定義演變

87年1月1日起實施

96年1月1日起實施

103年5月1日起實施

本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,必須入住醫院診療時,經正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療者。

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

【給付日間留院】

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,包含精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。

【不給付日間留院】

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。

       然在87年1月1日示範條款實施前投保舊式醫療險的保戶,當初的保險條款並未註明是否理賠日間住院,也未將住院定義區分為全日或日間住院,仍有釐清爭議之必要,經查最高法院於104年已作出判決(104年度台上字第2242號),認為民國97年7月4日修正施行之精神衛生法第35條第4項規定之「日間留院」,意義等同於該條項修正前之「日間住院」。另外,改制前行政院衛生署中央健康保險局92年8月20日函稱「精神科日間住院治療病患,性質相當於定時之門診治療」,其用意為說明「日間住院」病患能否會診中醫,以及如何申報請領健保給付;另改制前行政院衛生署100年12月5日函文,則針對該署之「全民健康保險醫療統計年報」中,「日間留院」應歸類於門診或住院,以及出院之分類方法說明,皆不是為了說明保險契約中「住院」之定義。當已確定日間住院即為住院,且保險契約所指的「住院」,包含精神衛生法修正後「日間留院」之意涵。

(二)爭議點二:日間住院是否具住院必要性?   

  因精神疾病的「日間住院」型態不同於一般疾病,是否有住院必要性,也是保險理賠爭議的另一關鍵。以本次案例來說,保險公司認為,許先生與一般病患的全日、非自行選擇、輪流轉院及超長日數有特殊不同之處,因此必須藉由法院鑑定程序確認醫療必要性。

  住院必要性雖經主治醫師診斷認定,但仍有法院判決認為精神疾病的認定標準(101年度保險上易字第15號),並非以儀器檢查得知,而是經過專業醫師與病患的訪談認定,趨於主觀,不能避免病患為取得保險金而誇大病情,或是醫師為求健保給付而從寬審核的情形,「道德風險」極高。因此部分司法實務見解認為,「住院必要性」除了實際診療的醫師認定有「入住醫院之必要」外,同時應與具有相同專業醫師於相同情形通常會診具有住院之必要者,始屬之,然此仍非司法實務之一致見解,亦造成保戶申請理賠時容易產生爭議。

    一般來說,保險公司於保戶申領保險金時,會要求保戶提供相關的診斷證明及紀錄,作為評估是否理賠的依據。然而,有保戶提供相關醫療文件後,保險公司回函卻稱病患已漸康復,病情漸獲改善,研判無住院必要性,回絕給付全額保險金。

四、遇疑義時應作有利被保險人之解釋 

  參考最高法院民事判決見解(105年度台上字第273號),依據民國96年修正前之精神衛生法第25條規定,全日住院、日間或夜間住院,均屬於「住院」的概念,因此被保險人(消費者)於訂約時,對日間住院符合保險條約所約定的「住院」,產生合理期待。

  醫療實務部分,該案消費者住院時間已涵蓋一般工作全日時間,有專屬床號,接受相關醫療處置,支出病房費、藥費及檢查費等,最高法院認為也符合「住院」之定義。

  至於保險公司引述改制前行政院衛生署100年12月5日函,「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中,僅門診部分包含「日間住院」,因此未將日間住院或夜間住院納入精算範圍。但最高法院認為,此為保險公司設計保險附約未注意的疏失,並且此項疏失或精算範圍並非消費者訂約時所能知悉,風險應由保險公司承擔。

  從保險契約的性質來說,為典型的「附合契約」,是由保險公司經過風險估算後事先擬訂,要保人(消費者)僅能選擇是否接受與否。契約成立之後,對於保障範圍、保險費等條款內容,已經失去再次磋商的機會。保險公司與消費者之間的締約能力與專業智識,也有相當的落差,導致消費者可能因為一時不察,在契約文字不明的狀況下投保,雙方的締約地位並不一致。

  為符合公平的契約訂定原則,依照保險法第54條第2項:「本法之強制規定,不得以契約變更之。但有利於被保險人者,不在此限。保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」依此,若「住院」之定義有所疑義,依法亦應作有利於被保險人之解釋,保險公司應無拒絕理賠之權利。 

  本會認為,回歸當初簽訂之契約,消費者原本投保的保單,當時的保單條款除外責任並未列入「日間住院」一項,也未將「住院」的定義限縮為「暫以醫院起居」或「過夜」。如此看來,「日間住院」如符合條款中「因疾病或傷害」、「經醫師診斷,必須入住醫院」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件,就符合住院的定義,並不需要24小時居住於醫院,也合乎當初簽訂契約的「當事人之真意」。

消基會呼籲

對政府

一、為避免影響舊型醫療險保戶申賠權益,本會呼籲金管會應以最高法院最新見解,明確定義「住院」,以及清查市面保單條款中的「住院」名詞定義,以免因新舊保單定義混淆不清,造成實務認定困難的情形,更將因法規文字修改的問題,丟給消費者自力個案訴訟,有失職能。

對業者

一、雖然保單示範條款已進行修正,但實施日前已簽訂的保險契約,基於契約安定性與不溯及既往原則,仍依契約簽訂當時之保單條款約定辦理。對於舊型醫療險保戶的理賠認定,應回歸「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」三大要件評估,並以有利於被保險人之解釋原則處理。

二、病患是否具有「住院必要性」,應尊重主治醫師專業診療判斷。

三、以尊重個人隱私資料為原則,保險業者如因必要性調閱除病歷外的其他病患隱私資料,應向保戶說明調閱原因,並取得同意。

對消費者

一、申購保單以前,務必詳細審閱保險條款,包括名詞定義、生效期限、給付內容、除外責任,以及申領所需檢附的文件等,才能保障自身權益。

二、舊式醫療款保戶,應核對原契約條款,並與保險公司確認保單的「住院」定義與理賠範圍。

三、若是保單內容沒有明確記載日間住院,保險公司僅依據比例支付保險給付,消費者可以提起訴訟,主張其權利,要求全部保險金。

 

財團法人中華民國消費者文教基金會

 

 

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